目的  探讨2007年至2020年中国大陆医学生自杀意念发生率情况，为预防医学生自杀、开展医学生心理健康教育提供参考证据。方法  在PubMed、中国知网、万方和中国生物医学数据库中，检索2007年1月1日至2020年10月31日中国大陆医学生自杀意念的文献，根据预设的纳入/排除标准筛选文献、提取资料并进行方法学质量评价后，采用Stata12.0软件进行Meta分析。结果  最终纳入39项研究，共计92 363名中国大陆医学生。2007年至2020年自杀意念发生率介于0.84%~41.35%；Meta分析结果显示合并自杀意念发生率为11.73%（95%CI=7.69%-16.48%），亚组分析及Meta回归表明结果稳定性好，无明显发表偏倚。结论  近年来，中国大陆医学生的自杀意念发生率相对较高。建议从学校层面重视医学生心理健康教育，辅导员及导师与学生的交流应常态化。

自杀本身的一系列行为[1]。自杀意念指有结束生命的想法而尚未采取自杀措施，是自杀行为中重要的一环[2]。国内外均有研究显示大学生自杀意念的发生率较高。美国的一项研究显示约12%的大学生产生过自杀意念，而美国普通人群的自杀意念发生率则为10%[3]。国内也有学者发现大学生的自杀意念发生率较高，为同年龄段一般人群的2~4倍[4-6]。医学生是一类特殊的大学生群体，不仅因为他们需要面对繁重的学业、生活压力，在我国医疗体制改革的背景下，他们更面临着复杂的医疗环境。这些极易给他们带来巨大的心理冲击，可能出现焦虑、抑郁甚至自杀等心理健康问题[7]。

尽管有自杀意念并不意味着最后一定会自杀，但自杀意念仍被认为是预测自杀的一项重要因素[8]。既往有研究显示30%有强烈自杀意念的人会采取自杀措施[9]。本研究拟在课题组已有研究[10]的基础上，重新检索2007年至今有关中国大陆医学生自杀意念的研究，更新纳入研究数据并通过Meta分析方法探索中国大陆医学生的自杀意念发生率，从而为预防医学生自杀、开展医学生心理健康教育提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）研究对象：中国大陆医学生；（2）研究设计：横断面研究或其他类型研究的基线数据；（3）对自杀意念的定义明确；（4）报告了自杀意念发生率，自杀意念人数和总样本量或其他能计算自杀意念发生率的数据；（5）语种限定为中文或英文。

排除标准：（1）重复发表的研究，纳入信息最完整的研究；（2）数据缺失且联系作者未能获取或数据明显异常的研究。

1.2 检索策略

在中国知网、万方和中国生物医学文献数据库中检索“医学生”、“自杀意念”；在PubMed中检索“medical student”、“suicidal ideation”、“suicidal thoughts”、“China”、“Chinese”。发表时间限定在2007年1月1日至2020年10月31日。

1.3 文献筛选与资料提取

由两人根据预设的纳入/排除标准及资料提取表独立进行文献筛选和资料提取，提取内容包括：作者、调查工具、发表年份、地区、区域、样本量、年龄、性别、应答率、自杀意念人数、自杀意念发生率等。出现分歧时提请第三位研究者共同讨论解决。

1.4 文献质量评价标准

采用美国卫生保健和质量机构（Agencey for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的横断面研究质量评价标准[11]对纳入文献的方法学质量进行评价。该评价标准共11个条目，以“是”、“否”或“不清楚”作答。当回答为“是”时，则该条目得“1”分，分数越高，质量等级越高。

1.5 统计学分析

对自杀意念发生率进行合并时，采用双反正弦法进行数据转换。通过双反正弦转换公式将发生率（p）转换成转换后率（tp），使其近似正态分布。然后，采用Meta分析方法对转换后率（tp）进行合并，得到合并转换后率(pooled tp)及其95%可信区间(95%CI)。最后，通过返回率公式将合并转换后率（pooled tp）及其95%CI转换回原发生率（p）及其95%CI。

双反正弦转换公式如下，其中n指自杀意念者人数，N指总样本量。

返回率公式：

采用Q检验对纳入研究间的异质性进行检验。当P<0.1时，研究间存在异质性。I2反映异质性在效应量总变异中所占比重，I2值越大异质性越大，当异质性检验结果为P>0.1且I2<50%时，可以认为纳入研究的同质性较好，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。通过亚组分析、Meta回归探讨不同组别间自杀意念发生率的差异及异质性来源。采用漏斗图及Egger's检验评价发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况

共检索到259篇有关中国医学生自杀意念的文献。根据纳入/排除标准最终纳入合格研究39项，其中新纳入研究9项[12-20]（图1）。纳入研究总样本量为92 363例，采用AHRQ横断面研究质量评价标准对纳入研究进行质量评价，结果显示大多数研究质量为中等或偏低。纳入研究的基本情况及质量评分见表1所示。

图1  纳入研究流程图
Figure 1. Flow chart of study selection

表1  纳入文献的基本特征
Table 1. Basic characteristics of included literature

注：NA： 未报告；NCS：共病调查问卷中国版；SBQ-R：自杀行为问题修订版；SMQ：自制问卷；BSSI：Beck自杀意念量表；SIOSS：自杀意念自评量表；PHQ-9：抑郁症筛查量表；UPI：大学生人格问卷；BDI：Beck抑郁问卷；SCL-90：症状自评量表；EPQ：艾森克人格问卷

2.2 Meta分析结果

2.2.1 合并自杀意念发生率

纳入39项研究的中国大陆医学生自杀意念发生率介于0.84%～41.35%。Meta分析结果显示研究间存在较大异质性（I2=99.2%，P<0.001），选择随机效应模型进行合并。合并转换后率为0.76[95%CI（0.69-0.84）]（图2），通过返回率公式进行转换后，自杀意念发生率为11.73%[95%CI（7.69%-16.48%）]。

图2  中国大陆医学生自杀意念发生率森林图
Figure 2. Forest plot of prevalence of suicidal ideation among medical students in mainland China

2.2.2 亚组分析

根据性别、区域、应答率、样本量、评分、是否独生子女、生源地将中国大陆医学生分成不同亚组计算自杀意念发生率（表2）。亚组分析结果尚不能认为不同亚组间的自杀意念发生率存在差异。异质性检验结果显示各亚组间仍存在较大异质性，说明上述分组因素与异质性无关。

表2  不同亚组中国大陆医学生自杀意念发生率
Table 2. Prevalence of suicidal ideation among medical students in mainland China in different subgroups

2.2.3 Meta回归分析

以年份、区域、女性比例、应答率、样本量、调查工具等因素为单个协变量进行meta回归分析（表3）。仅调查工具EPQ的回归分析结果具有统计学意义（b=0.860，P=0.003），研究间方差降到0.0544，可以解释较少一部分的异质性，仍具有较大剩余异质性。多个协变量（独生子女、农村生源比例）的Meta回归分析也未能解释异质性来源。

表3  中国大陆医学生自杀意念发生率meta回归结果
Table 3. Meta-regression results of prevalence of suicidal ideation among medical students in mainland China

2.2.4 发表偏倚

采用漏斗图（图3）及Egger's检验评价发表偏倚。Egger's检验P值为0.174，无明显发表偏倚。

图3  中国大陆医学生自杀意念发生率漏斗图
Figure 3. Funnel plot of prevalence of suicidal ideation among medical students in mainland China

3 讨论

自杀是一项严重的全球性公共卫生问题。当前，大学生自杀事件的频发已经引起了公众对大学生自杀现象的关注。医学生作为大学生中的一个特殊群体，面临着更加复杂的形势，特别是复杂的医疗环境。这些都极易导致医学生出现焦虑、抑郁甚至自杀等心理健康问题。

现在，许多研究关注大学生自杀，并为预防大学生自杀提供有价值的信息。同时，一些学者也开始关注医学生自杀现象，并对其自杀意念展开调查，但由于各种因素的影响，不同研究的结果存在一些差异。

本研究基于课题组已有研究基础，在前期研究的基础上，重新检索数据库中有关医学生自杀的文献后纳入9项新的研究数据，进一步探索我国大陆医学生自杀意念发生情况。基于更新数据的Meta分析结果显示我国大陆医学生2007年至今的合并自杀意念率11.73%[95%CI（7.69%，16.48%）]较之前2007年至2017年研究数据12.51%[95%CI （9.72%，15.60%）]低，但差异并不具有统计学意义，且高于其他研究报道的我国大学生自杀意念发生率10.72%[47]。美国、我国台湾地区均有报道显示其医学生自杀意念率超过10%[47-49]，这表明我国大陆与台湾地区、与美国医学生自杀意念发生率是相似的。影响自杀意念的因素是复杂的，可能与社会、生理、心理等多方面因素有关。本研究尚不能认为自杀意念与发表年份、区域、年龄、性别等有关，但由于所纳研究间的异质性较大，并不意味着一定与上述因素无关。

自杀意念是预测自杀的重要因素之一。本研究显示我国大陆医学生自杀意念发生率较高，提示应关注医学生心理健康问题，及时采取措施预防医学生自杀。这需要社会、学校、个人以及政府相关部门多方努力。目前，在我国心理健康教育及服务尚较欠缺。许多高校都已建立了心理辅导中心为学生提供心理咨询和指导服务，但由于专业心理咨询人员等欠缺，心理咨询服务往往缺乏主动性，不能及时发现学生的心理问题。医学生面临着较大的压力与心理冲击，医学院校更应该重视医学生心理健康问题，做好专业心理咨询人员的培训、主动发现有心理健康问题的学生并尽早实施干预，同时做好心理健康教育，帮助他们树立积极的人生观和价值观。学生的班级辅导员、导师可考虑建立微信群、QQ群等公开方式分享积极向上的人物与事迹、分享所在团队的成果进行引导；也可以通过指导学业与研究的时候，切入关心问及学生的学习及生活情况，给予关心并及时发现苗头。有师资条件的学校可以考虑开设专门的选修课程或定期/不定期的讲座，以实例予以引导。政府相关部门、社会也应该发挥积极的引导作用，通过制定相应措施、发挥社会团体的力量等作好心理健康教育工作。

本研究在已有研究基础上，重新检索并纳入9项新的研究，进一步扩大样本量，同时也可关注近几年来是否有变化趋势。基于本研究可以发现，我校缺乏相关的研究，这提示我们应考虑开展调查，以知晓我校医学生的情况。此外，本研究仍存在一些局限性。首先，纳入研究间的异质性仍较大，且通过亚组分析、Meta回归方法仍未能充分发现，因此对于结果的解释需要谨慎，尽管这是这类研究进行Meta分析存在的共性问题。其次，纳入文献的总体质量不高，主要为中等偏低，这也限制了研究结果的信度，同时也提示未来相关的研究需要进行高质量的设计与高标准的实施。

总之，本研究结果表明2007年至2020年，中国大陆医学生的自杀意念发生率相对较高。建议从学校层面重视医学生心理健康教育，辅导员及导师与学生的交流应常态化。此外，建议未来开展更多高质量的研究对结果进行验证，从而为开展医学生心理健康教育、预防医学生自杀提供更有价值的信息。

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