新型冠状病毒肺炎流行期间眼科手术管理策略与建议

更新时间:2020年12月05日阅读量:275下载量:114下载手机版

作者: 黄永慧 1, 2, 3, 4 李珊珊 1, 2, 3, 4 姚溪 1, 2, 3, 4 杨滢瑞 1, 2, 3, 4 秦德华 1, 2, 3, 4 张俊梅 1, 2, 3, 4*

作者单位: 1. 河南省人民医院(郑州 450003) 2. 河南省立眼科医院(郑州 450003) 3. 河南大学人民医院(郑州 450003) 4. 郑州大学人民医院(郑州 450003)

关键词: 新型冠状病毒肺炎 眼科 手术室管理策略 感染控制

DOI:10.12173/j.issn.1004-5511.2020.06.10

基金项目: 国家重点研发计划(2018YFC0114504)

引用格式:黄永慧, 李珊珊, 姚溪, 杨滢瑞, 秦德华, 张俊梅. 新型冠状病毒肺炎流行期间眼科手术管理策略与建议[J]. 医学新知, 2020, 30(6): 482-489. DOI: 10.12173/j.issn.1004-5511.2020.06.10.

摘要|Abstract

总结新型冠状病毒肺炎(COVID-19)流行期间4761例眼科术后患者未出现医源性和交叉性感染、手术相关并发症,以及医护人员零感染的经验。探讨 COVID-19流行期间眼科手术的环境准备、医护人员及患者的防护措施、患者的隔离转运、医疗废物处置、手术间终末处理等。提出COVID-19流行期间的管理策略和感染防控建议,以及眼科手术应遵循的诊疗预防与控制措施。 

全文|Full-text

自2019年12月流行以来,新型冠状病毒肺炎(Corona virus disease 2019,COVID-19)已肆虐全球,境外的发病趋势愈演愈烈,60余个国家有病例报告[1]。目前,我国已采取多项措施,防止疫情蔓延,国家卫生健康委员会更新了7版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》并发布了《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[2],将本病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病范畴,采取甲类传染病的预防、控制举措[3],使疾病的诊疗和预防得到了极大程度的指导。COVID-19目前以呼吸道飞沫及密切接触为主要传播途径[4],直接或间接与口腔黏膜、鼻黏膜或结膜的接触也可能感染,并在3例发病早期(9天之内)的泪液样品中通过RT-PCR技术检测到病毒[5]。眼科医务人员在诊疗过程中职业暴露和交叉感染的风险极大,因此掌握防控要点有着重大的意义。本院为河南省大型三级甲等医院,因病源复杂,人员密集,是病毒扩散传播的高危区域。当疑似/确诊COVID-19眼科患者需要手术时,预防术中交叉感染是重中之重。我院以国家手术感染处置规范为依据,参照卫健委的指导意见[6-7],四川大学华西医院发布的指南[8],结合其他医院已有的经验,2020年1月15日至2020年5月31日,已进行4 761例手术,无一感染出现,现提出了眼科患者手术管理策略与建议,以供参考。

1 出入手术室管理

1.1 手术患者准备

1.1.1 接诊准备 

接诊手术患者时,首先询问患者的病史,查看肺部CT检查结果,测量体温。在患者入口处备医用外科口罩、免洗手消毒液、体温计或体温枪、一次性帽子、拖鞋。当患者体温>37.3℃,有咳嗽等症状和体征,由医生确认肺部有磨玻璃样改变,纳入疑似新型冠状病毒感染手术患者处理流程[9-10]。

1.1.2 穿戴准备 

患者及家属均佩戴外科口罩,患者佩戴红色腕带,标注“疑似/确诊COVID-19”,病历夹张贴红色标识/标签“疑似/确诊COVID-19”。

1.2 手术间准备 

患者应在感染/负压手术间内进行手术,当手术间参数呈现负压值-5 Pa以下状态方可开始手术[11]。若无负压手术间,术前评估通风净化系统,选择空间位置相对独立且具有单独净化机组的手术间,手术时关闭系统净化,手术结束后进行终末消毒处理[12];若手术室没有层流系统,尽可能选择空间位置独立的手术间[13]。手术间外张贴“疑似/确诊COVID-19”警示标语。将手术间内与本次手术无关的物品移出手术间,尽量减少手术间内物品和参加手术的人员[7]。

1.3 相关人员准备

1.3.1 手术人员防护 

手术室实行三级防护机制[13],器械护士和手术医生进行三级防护,巡回护士、麻醉医生采用二级防护[14-15],但需佩戴防护面屏或护目镜,相关手术人员按国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》在第一缓冲间完成穿戴,防护用品包括一次性隔离衣、两层帽子、护目镜/防护面屏、N95防护口罩、鞋套、双层手套完全包裹住一次性隔离衣[16]。手术结束后,外层衣服、帽子、手套、口罩、鞋套等全都按顺序脱掉,置入双层一次性医疗废物黄色垃圾袋内[17],及时进行手卫生,使用流动水洗手,时间至少持续2 min。含过氧化氢或酒精的免洗手消毒液对COVID-19有效,洗必泰类效果较差,尽量避免使用该类消毒液[18]。

1.3.2 手术患者防护 

非全麻患者,入手术间时均需佩戴医用外科口罩。因眼科手术特殊性,手术开始前,将患者口罩下拉至口鼻处,在口罩内侧双面胶布固定于鼻唇沟处,给予低流量吸氧,再进行手术野消毒,全身麻醉患者需暂时摘除口罩,待术后拔管正常苏醒后需再次佩戴,麻醉机需及时按照标准消毒。 

1.4 转运

1.4.1 隔离性转运 

患者由经培训的专业人员转运,转运前需做好手卫生,采取三级防护[19]。患者需佩戴医用外科口罩,乘坐专用电梯,走专用路线,除相关人员外尽可能减少随行人员。到达手术室后,患者通过专用通道送入负压手术间,中间避免停留,防止发生连续感染。在负压手术间内完成患者术前准备工作。

1.4.2 设备消毒处理 

转运轮椅、转运床等设备需要做特殊标记,更换一次性床单。每台设备使用完毕后用含有效氯1 000 mg/L的擦拭布巾擦拭消毒,一块布巾擦拭一个平面,擦拭双侧护栏、输液架、床板、车轮及底座等部位,作用30 min后用清水擦拭,用过的一次性物品和布巾放入双层医疗废物垃圾袋内,鹅颈式扎口,分层封扎,标记“疑似/确诊COVID-19”警示标识,遵循感染性医疗废物处理方法。

1.5 病人管理 

术毕,病人经评估可以转出手术间时,转运医护人员仍进行三级防护,在患者病情允许下,帮助患者佩戴医用外科口罩,使用专用转运床,通过专用电梯,走专用路线将患者送回隔离病房。手术结束后按国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求依次脱去防护用品,置于贴有“疑似/确诊COVID-19”的医疗废物垃圾袋内,再次进行手卫生。患者出入手术室流程见图1[6,9]。

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图1  患者出入手术室流程
Figure 1. Flow of patients in and out of operating room

2 眼科手术医疗废物管理

2.1 分类收集医疗废物

2.1.1明确收集范围及分类 

在接触疑似/确诊COVID-19患者时产生的医疗废物和生活垃圾均为医疗废物[20]。

黄色医疗废物专用垃圾袋和利器盒外表面应当有警示标签,在使用前,需认真检查以确保无渗漏、无破损。医疗废物垃圾桶为带盖脚踏式。当医疗废物有3/4满时,需有效封口,确保严密封口。医疗废物需使用双层垃圾袋包装,鹅颈式封口,分层封扎。布类双层黄色医疗垃圾袋扎紧,外贴“疑似/确诊COVID-19”标识,单独放置,通知收取人员及时回收处理[21]。

2.1.2 安全收集 

确保人员安全,按医疗废物类别及时分类收集,控制感染风险。若利器盒的外表面和盛装医疗废物的垃圾袋被污染时,外层再增加一层垃圾袋。严禁挤压,分类收集使用后的一次性隔离衣、防护服等物品。每个垃圾袋、利器盒外贴标签,内容包括:产生日期、产生单位、产生部门、类别,并标注“疑似/确诊COVID-19”。

2.1.3 分区域处理 

在污染区和潜在污染区产生的医疗废物,应当在其外面加套一层垃圾袋或采用1 000 mg/L的含氯消毒液喷洒外表面后再离开相应区域[9]。

2.1.4 病原标本处理 

医疗废物中含病原体的标本和相关保存液等高危险废物,应化学消毒处理或在产生地点进行压力蒸汽灭菌,以感染性废物处理。

2.2 医疗废物的贮存转运

2.2.1安全转运 

在转运前,检查利器盒或垃圾袋的标签、标识及封口是否符合要求。在转运医疗废物时,相关人员要避免医疗废物泄漏,防止医疗废物垃圾袋和利器盒的破损及医疗废物直接接触身体。转运工具被污染时,应及时处理消毒。每天转运结束后,使用浓度为1 000 mg/L含氯消毒液对转运工具进行清洁和消毒。

2.2.2 规范存储交接 

接触疑似/确诊COVID-19患者产生的废弃物均暂存于指定区域,专人管理,采取严密的封闭措施,交接时避开人流及人流密集时段以防非工作人员接触医疗废物。每天使用1 000 mg/L的含氯消毒液对暂存处地面进行两次消毒。医疗废物处理流程见图2[6]。

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图2  医疗机构内医疗废物规范化管理流程
Figure 2. Standardized management process of medical waste in medical institutions

3 手术间终末处理

3.1 器械处理 

3.1.1 用品处理

(1)手术结束后,器械护士将器械、器具和物品放入清洁容器内(精密及锐利器械应加保护措施,避免污染容器外表面)。

(2)清洁容器内放置消毒液湿纱布垫(含有效氯2 000 mg/L消毒液或75%酒精),覆盖于器械外表面,立即加盖密封容器。在容器外标注“疑似/确诊COVID-19”标识。

3.1.2 预处理方法

(1)在指定区域手术器械预处理清洗间,进行消毒及预处理。

(2)采用含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡消毒,作用时间>30 min。

(3)流动水下冲洗干净,根据需要进行保湿处理。

(4)检查眼科手术精密器械功能是否良好,如检查光学目镜清晰度;检查配套器械零件是否齐全,用精密器械盒妥善保存等。

(5)更换手套,将手术器械放入清洁密闭容器 ,置于双层黄色医疗垃圾袋,袋口扎紧,外贴“疑似/确诊COVID-19”标识,单独放置,电话通知消毒供应中心走固定路线(或专用污梯)转运处理[22]。

3.2 织物处理 

布类使用橘红色水溶性垃圾袋盛装,外贴“疑似/确诊COVID-19”标识,单独放置,禁止抖动,由污染布类收取人员定时回收处理。

3.3 医疗废物处理 

医疗废物达到垃圾袋或者利器盒的3/4时,立即封口,同时确保封口严密。医疗废物使用双层黄色医疗垃圾袋盛装,鹅颈式封口,分层封扎,严禁挤压。外贴“疑似/确诊COVID-19”标识。

3.4 手术间处理

3.4.1 空气 

关闭层流和送风,使用过氧化氢机器人或过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器喷雾密闭消毒1-2 h(气溶胶喷雾,0.2%过氧乙酸或3%过氧化氢,按10 ml/m3- 20 ml/m3(1g/m3)计算,作用60 min后换气通风[8];也可使用15%过氧乙酸加热熏蒸,按7 mL/m3计算,作用1-2 h后换气通风),至少关闭手术间2 h以上,开启通风与层流[16]。通知技术人员,及时更换手术间高效过滤器。与感染管理科联系进行空气及物表采样检测,合格后方能使用[15]。

3.4.2 地表及物表 

地面使用1 000 mg/L含氯制剂,30 min后清水拖地;器械台、操作台、设备等表面,使用1 000 mg/L含氯制剂(或75%酒精),30 min后清水擦拭,表面干燥后使用。有血液、体液污染时,先用吸湿材料去除肉眼可见的污染物,再使用10 000 mg/L含氯制剂对准其沿四周向中央喷洒[16],作用30 min后,使用一次性毛巾擦拭,毛巾按医疗废物处理。

3.4.3 手术床 

床垫需拆开后竖起来,放在手术间内接受过氧化氢机器人或过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器消毒后按照物表处理方法同法处理[9]。

3.4.4 麻醉机等仪器处理 

麻醉机、心电监护仪、超乳玻切一体机、微量泵,麻醉机、高频电刀等表面用1 000 mg/L含氯消毒剂(或75%酒精)擦拭消毒,作用30 min后用清水擦拭,表面干燥后待用。擦拭过程中注意保护贵重及精密仪器[8]。

3.4.5 术中患者体液、冲洗液处理

疑似/确诊COVID-19患者产生的医疗废物,纳入感染性医疗废物管理,依据中华人民共和国国家卫生健康委员会《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行处理。终末处理流程见图3。

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图3  负压/感染手术间终末处理流程[4]
Figure 3  Final treatment process of negative pressure / infection operation room[4]

4 结语

COVID-19患者发病潜伏期为0到24天,早期症状不明显,潜伏期患者也可以成为传染源,这些均对眼科的临床人员的防护提出了挑战。当眼科患者手术时,避免院内交叉感染,做好术中防护显得尤为重要[23],基于此我们提出了眼科手术全流程管理及防护策略,以供参考。

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