《2020 年国际指南:慢性胰腺炎内镜介入治疗》要点摘译

更新时间:2021年06月24日阅读量:151下载量:73下载手机版

作者: 肖军 赵秋

作者单位: 武汉大学中南医院消化内科(武汉 430071)

关键词: 慢性胰腺炎 介入内镜 内镜下逆行胰胆管造影术 内镜超声检查术

DOI:10.12173/j.issn.1004-5511.202101002

引用格式:肖军, 赵秋. 《2020 年国际指南:慢性胰腺炎内镜介入治疗》要点摘译[J]. 医学新知, 2021, 31(3): 237-242. DOI: 10.12173/j.issn.1004-5511.202101002.

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摘要|Abstract

2020年5月国际胰腺病学会(IAP)、美国胰腺学会(APA)、日本胰腺学会(JPS)及欧洲胰腺学会(EPC)共同发布了《2020年国际共识指南:慢性胰腺炎内镜介入治疗》。该指南基于循证医学证据,就慢性胰腺炎内镜介入治疗的适应证等9个关键临床问题提出了26项声明。本文对该指南涵盖的临床问题及声明进行要点摘译。

全文|Full-text

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是胰腺组织进行性慢性炎症性疾病,病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化,以反复发作的上腹部疼痛、腹泻等为主要临床表现,可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等[1-2]。酗酒是西方国家CP主要的致病因素之一,而我国以特发性CP为主,遗传因素占主导地位[2-3]。CP患者的治疗一般遵循“内科保守-内镜介入-外科手术”三步走原则或创伤递升式治疗理念[3-4]。内科治疗主要包括急性发作期的治疗、胰腺外分泌功能不全和糖尿病的治疗以及疼痛管理等。当前临床实践中,通常在内镜治疗无效时才考虑外科手术。然而,CP疼痛治疗和并发症治疗方案的选择,特别是在内镜介入和外科手术治疗时机选择方面仍存在争议。2016年起,国际胰腺病学会(IAP)、美国胰腺学会(APA)、日本胰腺学会(JPS)与欧洲胰腺学会(EPC)联合组建了一个由消化内科、消化外科以及放射科等多学科专家组成的世界性团队,基于循证医学证据制订并于2020年5月发布了《2020年国际指南:慢性胰腺炎内镜介入治疗》[5],就CP内镜介入治疗的适应证等9个关键临床问题提出了26项声明,为医患提供最佳临床诊疗选择。本文对该指南涵盖的临床问题与声明进行要点摘译,为我国CP相关临床实践提供参考。

1 方法

1 .1 证据分级与推荐强度

应用GRADE方法评估声明的证据等级与推荐强度。证据等级评价标准为:①高,进一步研究显著更改结论的可能性极低;②中,进一步研究也许会完全改变结论;③低,进一步研究很可能完全改变结论。推荐强度标准为:①强推荐,明确益处大于风险和负担;②弱推荐,益处与风险和负担处于平衡,或益处与风险和负担几乎接近平衡或不清楚;③有条件推荐,介于强推荐与弱推荐之间。

1.2 共识方法

国际专家组通过李克特9分量表对每项声明的一致性强度进行投票表决,结果分为:强(>80%的投票在7分或以上)、有条件(65%的投票在7分或以上)、弱(<65%的投票在7分或以上)3个等级。此外,专家组针对每个问题和陈述的评论进行汇编,并附有关键文献支持。所有作者均对声明和评论进行审查,以确保准确性和适用性。

2 结果

2.1 慢性胰腺炎干预治疗的适应证

声明2.1.1  CP伴持续剧烈腹痛的患者应行内镜介入或外科手术治疗。对于无腹痛者,不建议以内镜介入或外科手术治疗的形式进行干预。(证据等级:中;推荐强度:强;一致性:强)

声明2.1.2  对有持续临床症状的CP局部并发症,如胃出口梗阻、十二指肠狭窄、胆道梗阻、假性囊肿形成,应在仔细评估病情后进行内镜介入或外科手术治疗。(证据等级:中;推荐强度:强;一致性:强)

声明2.1.3  对不适合外科手术或内镜介入治疗和(或)体外震波碎石治疗效果欠佳,或一般情况较差暂不能外科手术者,可选择腹腔神经丛阻滞术作为严重腹痛患者的临时止痛措施。(证据等级:中;推荐强度:弱;一致性:弱)

CP干预治疗主要包括内镜介入、体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和外科手术,这些方法在全球范围内的临床实践中存在较大差异。内镜介入和外科手术均属有创治疗,通常在内镜介入治疗无效时才考虑外科手术。患者疼痛是干预治疗的原因之一,是决定内镜介入或外科手术的关键因素。CP患者有以下疼痛特征需干预治疗:①胰管形态异常和疼痛之间有因果关系;②疼痛持续发作;③内科药物治疗失败;④疼痛持续3个月以上。然而,CP疼痛治疗方案的选择,特别是内镜介入和外科手术治疗时机选择方面仍存争议[6]。Dite等研究显示,外科手术对CP患者长期疼痛的控制优于内镜介入治疗(完全缓解率34% VS. 15%,部分缓解率52% VS. 46%)[7]。Cahen等开展随机对照研究对外科手术与内镜下引流效果进行比较,长期随访结果显示外科手术组疼痛缓解率较内镜引流组高(80% VS. 38%)[8]。基于上述研究,部分指南建议将外科手术作为CP患者疼痛治疗的最优选择[9]。但这2项研究患者病例数少,且大部分患者阿片类药物依赖,因此其结论并不适用于所有CP患者。《2017年欧洲胃肠病学联盟循证指南:慢性胰腺炎的诊断和治疗》和《2018 ESGE指南:慢性胰腺炎的内镜治疗》建议内镜治疗和(或)ESWL作为疼痛性非复杂性CP伴胰头或体部主胰管(mainpancreaticduct,MPD)梗阻患者的一线治疗,6~8周后评估临床疗效,疗效不满意者应再次进行多学科病例讨论,并考虑外科治疗选择。与这些指南相比,本国际指南更强调内镜介入治疗的重要性和外科干预时机。内镜介入治疗可显著缓解CP患者的腹痛症状,提高患者生活质量。CP局部并发症(包括胃出口梗阻、十二指肠狭窄、胆道梗阻伴胆汁淤积和假囊肿)也是内镜介入或外科手术的适应证。虽然有系统评价显示超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)引导下的腹腔神经节阻滞术(celiac plexus block,CPB)可缓解51%~59%患者的疼痛,但其疗效短,不如外科手术治疗,故本指南未就CPB治疗CP患者疼痛达成共识。

2.2 胰管狭窄的治疗策略   

声明2.2.1  包括内镜介入在内的非手术性主胰管减压可有效缓解CP患者的疼痛。内镜介入治疗失败或需要反复内镜治疗的患者可选择外科手术治疗。(证据等级:中;推荐强度:有条件;一致性:强)

声明2.2.2  若常规内镜治疗失败,患者又有手术治疗禁忌证,超声内镜引导下的主胰管引流术可作为控制疼痛的备选方法。(证据等级:中;推荐强度:弱;一致性:弱)

声明2.2.3  对于伴有门/脾静脉血栓形成的患者,内镜下胰胆管引流是治疗疼痛及胆道梗阻的首选方法。(证据等级:中;推荐强度:有条件;一致性:强)

主胰管减压的主要目的是减轻CP患者疼痛。内镜下主胰管支架植入近期有效率为65%~95%,2~12年疼痛缓解率为54%~85%。CP患者主胰管结石采用内镜下胰括约肌切开术和网篮/球囊取石,取石失败与结石直径大于10 mm、位置弥散、结石嵌顿和结石在狭窄段上游有关。内镜治疗胰头狭窄和结石的成功率远高于胰体和(或)胰尾[10]。早期手术和首选内镜介入治疗者在并发症、死亡率、住院率、胰腺功能和生活质量等方面无显著差异[11]。对一些不能手术或不能完成内镜下支架植入的复杂病例,超声内镜引导下支架植入术是最佳选择,但指南建议只能在有条件的专业中心完成。CP患者内脏静脉血栓形成,包括脾静脉、门静脉和肠系膜静脉血栓形成,导致肝外门静脉高压症的发生率约为11.6%,国内外指南均推荐首选内镜治疗[2, 4, 12]。

2.3 胰管狭窄内镜的治疗策略

声明2.3.1  利用内镜下逆行胰管造影术X线监视下越过胰管狭窄处放置塑料支架,并根据狭窄程度选择适用支架直径。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:强)

声明2.3.2  置入的塑料支架应在2~3个月后取出。此时若胰管仍有明显狭窄,则应置入新的支架。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:强)

声明2.3.3  对于严重或持续性胰管狭窄者,可考虑使用多根塑料支架或金属支架置入。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:弱)

约36%接受胰腺支架置入术的CP患者发生胰管管壁改变,与支架阻塞、直接支架损伤或侧支阻塞有关。支架更换通常在首次支架置入后2~6个月进行,且不超过1年。多根塑料支架或可移除的全覆膜自膨式金属支架(fully covered self-expandable metal stent,FCSEMS)已被用于尝试更快的解决狭窄问题。Costamagna等发现,在放置塑料支架(8.5Fr~11Fr)后38个月的随访中,84%的患者临床症状可有效缓解,且无严重的并发症[13]。86%CP患者FCSEMS放置2~3个月后疼痛可完全缓解,但支架迁移率较高[14]。

2.4 胰管结石的治疗策略

声明2.4.1  对经内科治疗疼痛未明显缓解的CP患者,ESWL应作为主胰管结石非手术治疗的一线治疗方法,或先置入胰管支架以暂时缓解疼痛。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:有条件)

声明2.4.2  内镜下取石适用于ESWL后的小结石或结石碎片。(证据等级:中;推荐强度:有条件;一致性:强)

52.7%主胰管结石直径大于5 mm且保守治疗失败的CP患者,行ESWL后实现了完全的疼痛缓解,并在平均24个月(2~60个月)的随访中,轻度至中度疼痛缓解率为33.4%,患者生活质量改善率为88.2%,70.7%的患者达到胰管结石的完全清除[15]。仅内镜介入治疗胰管结石成功率低,并发症发生率高。有研究表明ESWL联合内镜介入治疗可提供良好的长期结果[16]。导管内激光或液电碎石术是另一种选择,但成功率从47%到89%不等。

2.5 慢性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的治疗策略

声明2.5.1  对引起症状和(或)有并发症的胰腺假性囊肿,应行内镜干预或手术治疗。(证据等级:中;推荐强度:强;一致性:强)

声明2.5.2  对有症状和(或)有并发症的潜在主胰管狭窄或破裂,若囊肿直径小于5 cm并与主胰管相通,应采用内镜下经十二指肠乳头放置胰管支架。(证据等级:中;推荐强度:有条件;一致性:有条件)

声明2.5.3  直径大于5 cm的无症状或无并发症的胰腺假性囊肿在6周内若不能消退,可选择EUS引导下经胃十二指肠壁引流治疗。(证据等级:低;推荐强度:弱;一致性:弱)

声明2.5.4  若怀疑是肿瘤性囊性病变,可行诊断性的细针穿刺活检术。(证据等级:低;推荐强度:弱;一致性:弱)

声明2.5.5  若内镜下假性囊肿引流失败或需反复引流,尤其是胰管离断综合征、炎性肿块和胰管内结石伴狭窄时,应考虑外科手术治疗。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:强)

CP患者中胰腺假性囊肿发生率为20%~40%,其中约20%的病例假性囊肿可自发消退。胰腺假性囊肿的并发症包括囊肿感染、胆管或胃流出道梗阻或十二指肠狭窄、腹腔窦道形成、胰胸膜瘘、门静脉或脾静脉血栓等。胰胆管破裂、狭窄可导致胰腺假性囊肿延迟愈合或复发。胰管支架置入术可改善胰管狭窄或胰漏。当假性囊肿与MPD相通时,建议行经乳头支架置入术。对于较大的假性囊肿,内镜下经胃壁引流术成功率超过90%,国内外指南均推荐EUS引导下引流。在无症状的情况下,预防性假囊肿引流的适应证包括大血管压迫、胰胸膜瘘、假囊肿直径大于5 cm且在发现6周后没有任何消退、假性囊肿壁大于5 mm,以及与晚期MPD改变或胰胆管结石相关的假性囊肿等。出血性假性囊肿是内镜下引流的禁忌证,多需要血管介入和外科手术联合治疗[17]。

2.6 慢性胰腺炎并发胆道梗阻的治疗策略

声明2.6.1  当患者出现胆道梗阻(梗阻性黄疸和/或急性胆管炎)相关症状,或持续性胆汁淤积(血清碱性磷酸酶大于2~3倍正常值上限)至少1个月时,即使对无症状患者,也推荐内镜介入治疗。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:强)

声明2.6.2  内镜下置入多根塑料支架或金属覆膜支架可有效缓解CP所致胆道梗阻的症状。(证据等级:低;推荐强度:弱;一致性:有条件)

声明2.6.3  对CP引起的胆总管狭窄,建议放置胆道支架6个月至1年。(证据等级:低;推荐强度:弱;一致性:弱)

声明2.6.4  胆道塑料支架建议每3个月更换一次,覆膜金属支架更换的最佳时间目前尚不清楚。(证据等级:低;推荐强度:弱;一致性:有条件)

声明2.6.5  内镜下放置多个塑料或覆膜金属支架和(或)外科手术适用于难治性胆管梗阻。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:有条件)

声明2.6.6  若胆道梗阻在内镜下支架置入治疗一年后再次出现,则应行外科手术。对有明显胰头钙化或胰头肿块的患者,首选外科手术治疗。(证据等级:低;推荐强度:强;一致性:强)

无症状胰腺内胆管狭窄引起的胆汁淤滞在观察期间可自发改善,但持续性胆汁淤积可导致继发性胆汁性肝硬化。对于CP患者,如果有胆道梗阻并黄疸≥4周,和(或)血清碱性磷酸酶无症状升高大于正常上限的2倍,则需行内镜下胆道支架置入术进行减压。多根塑料支架或覆膜金属支架可用于部分难治性病例,但若梗阻症状在支架治疗一年后复发,则应行外科手术,早期手术干预有利于更好地缓解疼痛和保护胰腺功能[18]。若不能排除恶性肿瘤,则必须进行切除。

2.7 慢性胰腺炎胰内瘘、胰腺胸腔积液腹水的治疗策略

声明2.7.1  对主胰管断裂或梗阻并发胰瘘患者,应行内镜下介入治疗。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:强)

2.8 慢性胰腺炎血红蛋白的治疗策略

声明2.8.1  对血流动力学稳定的胰腺出血者,经皮血管内栓塞术应是首选,但若患者血液动力学不稳定和血管栓塞不成功,应行外科手术。(证据等级:低;推荐强度:有条件;一致性:强)

2.9 慢性胰腺炎十二指肠梗阻的治疗策略

声明2.9.1  CP引起的十二指肠狭窄,因行内镜治疗十分困难,推荐外科手术治疗。(证据等级:中;推荐强度:有条件;一致性:强)

声明2.9.2  CP引起的十二指肠狭窄应与胰腺癌引起的十二指肠狭窄仔细鉴别。(证据等级:中;推荐强度:强;一致性:强)

胰腺内瘘首选内镜介入治疗,包括经乳头胰腺支架置入术和内镜下组织胶封闭胰瘘。对于MPD完全阻塞或断裂的患者,或存在已形成的内瘘,则需外科手术治疗。胰腺出血最常见的原因是假性动脉瘤,经皮血管内介入治疗优于外科手术治疗。对伴有十二指肠狭窄者行内镜下逆行性胆管胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)十分困难,应首选外科手术治疗[19]。EUS引导下的MPD或主胆管引流是一种可供选择的方法。

3 结语

《2020年国际指南:慢性胰腺炎内镜介入治疗》基于循证医学证据,就9个关键临床问题提出了26项声明,在国际范围内均适用。该指南的发布对我国CP相关内镜介入治疗工作具有较大的指导作用,应在具体临床实践中结合实际情况做出最优于患者的选择。对于国内外指南存在有争议之处,需国内同行开展高质量的临床试验并制订适合我国国情的诊疗指南。

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