早产儿颅内出血的影响因素分析

更新时间:2021年09月18日阅读量:154下载量:54下载手机版

作者: 石玲娜 赵东赤

作者单位: 武汉大学中南医院新生儿科(武汉 430071)

关键词: 早产儿 颅内出血 危险因素 MRI

DOI:10.12173/j.issn.1004-5511.202010025

基金项目: 国家自然科学基金(81670007)

引用格式:石玲娜, 赵东赤. 早产儿颅内出血的影响因素分析[J]. DOI: 10.12173/j.issn.1004-5511.202010025.

Shi LN, Zhao DC. Analysis of high-risk factors for intracranical haemorrhage in the preterm infants[J]. DOI: 10.12173/j.issn.1004-5511.202010025.[Article in Chinese]

摘要|Abstract

目的  探讨早产儿颅内出血(intracranial hemorrhage,ICH)的高危因素。方法  收集2019年1月至2019年6月武汉大学中南医院新生儿科收治的283例早产儿病历资料,采用MRI检测早产儿颅内出血情况,并对早产儿颅内出血相关因素进行Logistic回归分析。结果  283例早产儿中经MRI检测有68例发生ICH,占比24.0%,ICH类型以脑室周围- 脑室内出血(periventricular-intraventricular hemorrhage,PVH-IVH)最为多见(11.0%)。单因素分析显示,胎龄(χ2=29.438,P<0.001)、娩出方式(χ2=30.576,P<0.001)、皮肤出血(χ2=18.219,P<0.001)和宫内窘迫(χ2=9.690,P=0.002)等10项指标在ICH和非ICH早产儿组间存在显著差异。Logistic多因素回归分析表明,胎龄<32周[OR=4.830,95%CI(2.385,9.785)]、顺产[OR=6.510,95%CI(3.245,13.062)]、皮肤出血[OR=2.559,95%CI(1.215,5.391)]和宫内窘迫[OR=5.424,95%CI(2.061,14.277)]的早产儿更易发生ICH。结论  PVH-IVH是早产儿最常见的ICH类型,胎龄<32周、顺产、皮肤出血和宫内窘迫是早产儿发生ICH的独立危险因素,临床医生需尽早做出预防措施,减少早产儿ICH的发生。

全文|Full-text

随着经济的发展及辅助生殖技术的普及,早产儿的出生率呈逐年上升趋势。根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)统计,全球每年约有1 500万早产儿出生,其中中国约占8%,在全球排名第二[1]。颅内出血(intracranial hemorrhage,ICH)是早产儿常见的严重并发症之一,发病率高,严重者常遗留有神经系统后遗症,对认知、运动等功能造成影响[2],给家庭及患儿本身带来极大的痛苦和负担。本文旨在探讨早产儿ICH的影响因素及出血类型分布特点,为临床医生早期预防ICH的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 

纳入武汉大学中南医院新生儿科2019年1月至2019年6月期间住院的早产儿。纳入标准:①胎龄<37周的新生早产儿;②生后2 h入住我科,临床资料完整;③生后28天内行头部MRI检查。排除标准:①患儿有先天性遗传代谢或免疫性疾病;②生后行手术治疗;③孕母有服用影响凝血或纤溶的药物。本研究已获得患儿家属知情同意。

1.2 资料收集 

通过调阅病历,收集早产儿一般资料,如胎龄、性别、出生体重、娩出方式(顺产/剖腹产)、生后1 min和5 min Apgar评分、宫内窘迫、是否出现皮肤出血(出血点、瘀斑)。收集其孕母一般资料,如孕期并发症,包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘异常(胎盘早剥、前置胎盘)、脐带异常(脐带绕颈、脐带脱垂)、羊水异常(羊水粪染、羊水过多、羊水过少)、胎膜早破以及高龄(妊娠年龄≥35岁)与多胎。

1.3 统计学分析 

运用SPSS 23.0统计软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示,采用卡方检验,筛选出有统计学意义的变量进行Logistic多因素回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 

2019年1月至2019年6月期间我院新生儿科共收治早产儿394例,根据纳排标准,本研究对283例早产儿进行分析。其中男153例(54.1%),女130例(45.9%);胎龄<32周的75例(26.5%),32~34周60例(21.2%),34周以上148例(52.3%);56例(19.8%)出生体重<1 500 g,88例(31.1%)为1 500~2 000 g,139例(49.1%)在2 000 g以上;顺产61例(21.6%),剖宫产222例(78.4%)。

2.2 ICH的类型分布

MRI检查发生ICH的早产儿68例,检出率为24.0%。其中单部位出血47例(69.1%),出血类型包括脑室周围- 脑室内出血(periventricular-intraventricular hemorrhage,PVH-IVH)、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)、脑实质出血(intraparenchymal hemorrhage,IPH)、硬膜下出血(subdural hemorrhage,SDH)和小脑出血(cerebellar hemorrhage,CH),分别为16例、12例、6例、6例、7例。此外,合并多部位出血21例(30.9%)。

2.3 早产儿ICH的单因素分析

单因素分析显示,与无ICH的早产儿相比,发生ICH的早产儿在胎龄、出生体重、娩出方式、Apgar 1min 评分、Apgar 5min 评分、机械通气、生后皮肤出血、胎膜早破、羊水异常、宫内窘迫等10 项指标上差异具有统计学意义。而在早产儿性别与孕母妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘异常、脐带异常、高龄妊娠等方面未见差异,见表1。

表1 早产儿ICH的单因素分析[n(%)]
Table 1. Single-factor Risk Analysis of ICH in the Preterm Infants[n(%)]
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2.4 早产儿ICH的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入 Logistic多因素回归分析,结果显示胎龄<32周的早产儿发生ICH的可能性是胎龄>34周早产儿的4.830倍[OR=4.830,95%CI(2.385,9.785),P<0.001],相比剖宫产,顺产的早产儿更易于发生ICH[OR=6.510,95%CI(3.245,13.062),P<0.001],发生过宫内窘迫和生后出现皮肤出血的早产儿发生ICH的可能性分别是未有上述症状早产儿的5.424倍[OR=5.424,95%CI(2.061,14.277),P=0.001]和2.559倍[OR=2.559,95%CI(1.215,5.391),P=0.013],见表2。

表2  早产儿ICH的Logistic回归分析
Table 2. Logistic Regression Analysis of ICH in the preterm infants
2.jpg

3 讨论

ICH是早产儿常见的严重并发症之一,可导致神经系统发育障碍等后遗症,严重时甚至会危及患儿生命。因此,早期识别ICH的高危因素,预防ICH显得尤为重要。目前公认的ICH发病机制主要为胚胎生发基质不成熟[3]、大脑血管自我调节功能受损[4]及凝血功能障碍[5]三个方面。

早产儿ICH在临床上多采用B超、CT、MRI三种方式进行评估,本研究选择 MRI 作为ICH 的评估方式,是因为 MRI 无辐射,与 B 超相比可全面反映 ICH 的分布情况,减少小脑、脑实质等重要部位小出血灶的漏检[6-7]。本研究中多部位出血在ICH中占比为30.9%(21/68),反映对早产儿行头部MRI检查的必要性。且MRI还可以显示颅内的其他病变(缺血缺氧性脑病、脑白质软化等)及脑部发育情况[8],对早产儿的预后评估有重要作用。

本研究结果显示,早产儿ICH类型以PVH-IVH最为常见,国内一项多中心研究显示早产儿PVH-IVH检出率为10.8%[9]。PVH-IVH对于患儿的预后取决于出血的严重程度以及是否合并其他并发症(脑白质软化、出血后脑室扩大和脑实质梗死),因此应加强PVH-IVH严重程度的危险因素研究。其次较常见的是SAH,国外研究表明,大多数SAH为小出血、无症状的,当出血灶被吸收后,对神经系统发育没有重大影响[10]。本研究对ICH的判断标准为28天内行头部MRI检查,可能有少数危重患儿颅内曾发生过出血,但在行头部MRI检查时该病灶已被吸收,从而产生一定的误差,有待后期进一步扩大样本量或联合床旁头部B超来减少此类误差。

本研究中,胎龄、娩出方式、皮肤出血和宫内窘迫是ICH的影响因素。胎龄越大,发生ICH的概率越小,这与早产儿独特的颅内生理结构有关。在早产儿脑室周围室管膜下及小脑软膜下存在大量的不成熟的胚胎生发基质,其毛细血管丰富,但缺乏结缔组织的支撑,易于受到缺氧、酸中毒、感染、血流波动等多种因素的影响,从而发生血管破裂导致ICH的发生,国内外的研究已证实此结构会随着胎龄的增加而逐渐发育成熟 [11-12]。因此,尽可能的延长胎龄可以减少ICH的发生。

本研究中顺产的早产儿发生ICH的可能性是剖宫产的6.51倍,与相关研究报道一致[13]。可能原因是顺产的早产儿在分娩时经过产道的挤压,颅内血流不稳定,会导致颅内压的骤然升高,而此时的脑血管自我调节能力不完善[14],引起早产儿颅内大量胚胎生发基质中不成熟的毛细血管破裂,发生出血[15]。另外,国内外多项研究表明,有高危因素的孕妇若选择性的采取剖宫产分娩,可减少胎儿窒息、感染等风险的发生,同时可进一步降低ICH的发生[16-17]。 

本研究宫内窘迫发生率为 8.5%,与既往研究2%~8.5%的报道数据基本一致[18],进一步分析发现,宫内窘迫是早产儿 ICH 的独立危险因素,有过宫内窘迫的早产儿发生 ICH 的可能性是未发生宫内窘迫早产儿的 5.424 倍,与国内张建等研究结论相似[11]。宫内窘迫对患儿造成最大的影响是缺氧、酸中毒,导致生发基质中不成熟的毛细血管通透性增加,酸性物质的堆积直接损伤血管,从而引发出血。

本研究还发现,出现皮肤出血(出血点、瘀斑)的患儿更易于发生ICH。可能原因一是因顺产经产道挤压而出现,本研究已证明顺产是导致ICH发生的危险因素;二是患儿入院时受到多种危险因素的影响,体内凝血系统与纤溶系统的平衡发生障碍,可能存在弥散性血管内凝血的前兆[19-20],导致ICH的发生。多项研究表明,ICH早产儿的凝血指标检测结果较无ICH的明显异常[21-22]。因此,当患儿生后出现皮肤出血时,需要结合其凝血功能判断是否需要进行新鲜冰冻血浆或冷沉淀等血制品的补充以降低ICH的风险。

综上所述,MRI对于早产儿多部位ICH的检出较高,有助于更加全面的评估患儿颅内出血情况。不同ICH类型中以PVH-IVH最常见,其次为SAH。小胎龄、顺产、宫内窘迫、生后皮肤出血为早产儿ICH的独立危险因素。对于早产儿,应通过尽可能的延长孕周、积极进行胎心监测、选择性采取剖宫产等多项措施,并结合实验室检查判断是否需要早期干预以减少ICH的发生。

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