超声内镜在炎症性肠病诊断中的应用价值

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作者: 肖军 蒋翔

作者单位: 武汉大学中南医院消化内科(武汉 430071)

关键词: 炎症性肠病 超声内镜 溃疡性结肠炎 克罗恩病

DOI:10.12173/j.issn.1004-5511.202206033

引用格式:肖军, 蒋翔. 超声内镜在炎症性肠病诊断中的应用价值[J]. 医学新知, 2022, 32(5): 382-387. DOI: 10.12173/j.issn.1004-5511.202206033

Xiao J, Jiang X. Application value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of inflammatory bowel disease[J]. Yixue Xinzhi Zazhi, 2022, 32(5): 382-387. DOI: 10.12173/j.issn.1004-5511.202206033[Article in Chinese]

摘要|Abstract

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是指一组病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病,主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn’s disease, CD),其特点在于病情反复发作,迁延不愈。目前诊断缺乏金标准,主要依赖临床表现、内镜检查及病理、影像学检查综合判断。与普通内镜检查相比,超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)检查在观察胃肠道黏膜的基础上,可以清晰观察受累肠壁的层次结构及周围系膜、淋巴结的特征,在IBD的诊断和评估病情活动性方面作用显著。此外,EUS还可用于对IBD患者合并肠道狭窄、瘘管、腹腔及肛周脓肿的观察及治疗。本文就EUS在IBD诊断中的应用价值进行综述。

全文|Full-text

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)包括克罗恩病(Crohn' s disease,CD)、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和极少数未定IBD,是一类累及肠道的慢性非特异性炎症性肠病,其特点在于发病年龄和治愈率低,病情反复发作、迁延不愈,致残率和并发症发生率高。IBD早期主要发生在工业化发达的西方国家,但随着亚洲的工业化进程以及西式生活的影响,我国的IBD患者也在逐渐增加。IBD诊断困难,缺乏金标准,主要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学检查等进行综合分析,在排除感染性和其他非感染性疾病的基础上才可作出诊断。此过程耗时较长,病人身心健康遭受严重损害,引起生活质量的下降,甚至部分患者出现抑郁等情况。而且IBD目前无根治方案,只能诱导和维持缓解,需多次住院治疗甚至手术,所用药品特别是生物制剂的使用会产生较高的医疗费用[1-2]。因此,对于病人的早期诊断、早期治疗尤为重要。其中内镜的诊断和治疗在IBD患者的诊治过程中占重要地位,其不仅用于判断病变范围、评估病情严重度,还可检测肿瘤的发生发展,内镜下治疗狭窄、脓肿等情况。超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)则结合普通内镜和超声的优点, 不仅可完成普通内镜的检查,还能在超声波引导下直观的判断病变性质及深度。目前EUS在IBD领域的应用已从基本的病情评估转变为病情预后的判断、指导调整用药,尤其是超声引导下细针穿刺技术,可用于CD的肛周脓肿或腹腔脓肿的引流。本文就近年来EUS在IBD诊断过程中的应用和进展进行综述。

1 超声内镜的特点

EUS由Hisanaga于1979年首次报道,1980年由Strohm正式命名。目前,EUS分为线阵扫描式和环型扫描式等,其原理在于将超声探头安置在内镜顶部,当进入人体后,既可通过内镜直接观察管腔黏膜情况,又可实时转换为超声系统进行扫描,获得被检查脏器及其周围脏器的情况。EUS下正常肠壁分5层,即第一层黏膜层(M)、第2层黏膜肌层(MM)、第3层黏膜下层(SM)、第4层固有肌层(MP)、第5层浆膜层(S),见图1。

  • 图1正常肠壁EUS图像
    Figure 1.EUS image of normal bowel wall

2 超声内镜在UC诊断及鉴别诊断中的应用价值

2.1 在UC的诊断及活动性评估中的应用

UC是一种病因不明的结直肠慢性非特异性炎症,典型内镜下表现为连续弥漫性浅表性炎症病变,有小溃疡形成,触之易出血,严重者表面覆盖脓性分泌物,少数溃疡可融合。病理表现为炎症局限于黏膜层及黏膜下层,黏膜基底部灶性或弥漫性浆细胞浸润伴隐窝结构变形破坏。准确诊断UC及全面评估病情对其治疗和预后十分重要。普通内镜及病理组织检查只能评估黏膜表面情况,对黏膜下的炎症损伤无法观察及评估,从而影响UC病情活动性的判断[3]。在EUS的评估中,不仅能清晰显示管壁的内部结构及病变起源变化,还可根据UC肠壁炎症深度和肠壁总厚度来综合评估其活动性变化,有利于诊断及综合病情评估与预后预估,为选择治疗方案和疗效检测提供依据[4-5]。

EUS下UC呈不同程度均匀肠壁增厚,且病变局限,很少累及固有肌层。曹立军等对68例UC患者进行EUS检查发现,缓解期和活动期UC的EUS下浆膜层回声结构正常,固有肌层-浆膜层间清晰光滑;且活动期表现为连续性、对称性肠壁不同程度增厚,部分患者肠壁旁出现淋巴结低回声[6]。Ellrichmann等研究发现,活动期UC患者肠壁厚度与正常人不同,其敏感度和特异度分别为0.93 [95%CI(0.78,0.98)]、1.00[95%CI(0.79,1.00)][7]。评估 UC 疾病活动度常用改良的 Truelove-Witts 分型,临床测量指标包括排便次数、便血、体温、血红蛋白、红细胞沉降率与改良的 Mayo 评分,内镜下评估溃疡形状、大小以及是否出血等情况,但这些方法均不能全面的评估UC的炎症严重程度,需综合考虑[8-9]。EUS检查在评估肠道炎症的基础上,可用超声垂直评估肠壁的炎症深度。研究表明,UC患者肠壁的厚度随着病情的缓解而有所改善。因此,EUS可在病理基础上更直观体现患者的治疗情况[10]。Shimizu等提出UC的EUS分型:I型,形似正常肠壁的5层结构;II型,第2层增厚;IIIa型,仅第3层增厚;IIIb型,第2层和第3层同时出现组织增厚,界限稍清楚;IV型,第2层和第3层增厚明显,界限清楚程度介于IIIb型和V型之间;V型,第1~3层结构界限不清楚,仅描绘出肠壁第3层结构[11]。

在UC炎症区域垂直测量肠壁最厚和最薄处取平均值,再根据比例尺校正后计算结果称为肠壁总厚度。Dağli等将肠壁总厚度评判标准定为:正常<3.2 mm,静止期为3.2~5.5 mm,活动期>5.5 mm,并根据UC的病理表现,其肠壁厚度随病变炎症活动程度的加重而增厚[12]。Yoshizawa等通过探究UC术后病理判断炎症垂直方向浸润深度和EUS下深度,发现结果几乎一致(90%)[13]。因此,EUS可精准判断UC的肠壁总厚度即炎症浸润深度,这对预测UC的预后以及判断病情转归十分有利。此外,Brian等将EUS检测下的两项炎症指标(充血评分和Tsuga评分)与UC的内镜及组织学评分(Mayo评分及GSH评分)进行相关分析,结果显示UC的两项EUS指标与内镜及组织学评分均呈显著正相关;同时他们在此基础上改良了UC的EUS评分系统,主要参考指标包括肠壁厚度、炎症深度及充血程度[14]。

2.2 在UC和CD鉴别诊断中的应用价值

UC的病变主要局限在黏膜层及黏膜下层,呈连续垂直方向改变,内镜下黏膜炎症较重,病变表浅,在EUS下表现不同程度黏膜增厚,呈连续、对称改变,不累及固有肌层,这有助于和CD、肿瘤等引起的肠壁结构改变鉴别。CD病变为全肠壁增殖性透壁性的炎症,以黏膜下层病变为主,黏膜层病变较轻,EUS下见溃疡处管壁黏膜层缺失,其旁管壁增厚,层次结构清晰,黏膜下层增厚明显。且UC炎症较重时可见壁外病理性肿大淋巴结,而CD以扩张血管数目增多为主[15]。Ellrichmann等在EUS鉴别活动期UC和CD的前瞻性研究中发现,不仅UC和CD的活动期黏膜厚度有区别,还可通过测量肠壁厚度量化结肠的炎症程度;研究结果显示,活动期UC黏膜层厚度(2.08±0.11)mm和活动期CD黏膜层厚度(1.32±0.17)mm存在显著差异(P<0.001);活动期UC黏膜下层厚度(1.01±0.08)mm和活动期CD黏膜下层厚度(2.01±0.22)mm存在显著差异(P<0.001);综合考虑黏膜层、黏膜下层、管壁总厚度、淋巴结,EUS鉴别活动期CD和活动期UC的灵敏度为92.3%[7],Roushan等也得出了类似的结果[16]。上述结果表明,EUS能有效鉴别UC和CD,并可确定病情的严重程度。

2.3 在UC病情变化及预后方面的价值

周爱群等研究UC患者的EUS下肠黏膜厚度发现,在活动期病变处测量肠壁平均厚度、最大厚度、黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层,均较正常增厚,其中以黏膜肌层、黏膜下层增厚更为明显;治疗结束后,于原病变处EUS复查显示结肠肠壁平均厚度、最大厚度、黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层均较治疗前明显变薄;通过对比发现,药物治疗后UC患者的肠壁厚度随着症状及内镜表现好转而较前改善[10]。因此,可行EUS了解药物治疗对UC患者病情改善的程度,同时在缓解期也可行EUS检查量化其肠道黏膜厚度,为达到组织愈合的目的提供新的思路。农长深等选取32例UC患者探索治疗前后肠壁厚度变化,结果显示治疗后EUS测得患者的全肠壁和第1、2、3层厚度较前明显下降(P<0.05),其肠壁各层黏膜较前变薄,内镜超声能清晰显示第5层结构,且肠壁周围未能探及肿大淋巴结[17]。

Yoshizawa通过探究术后UC患者切除肠段的炎症情况,结合病理结果和EUS所见,EUS诊断炎症浸润深度和组织学改变有91%的符合率[13]。若假定以炎症侵及固有肌层为手术指征 ,敏感度为63%, 特异度为74%, 因而认为EUS是一种有效预测UC预后的工具,特别是对需行外科手术的病例。

3 超声内镜在CD诊断中的应用价值

3.1 在CD诊断中的应用

CD是消化道的慢性肉芽肿性透壁性炎症,可累及从食管到肛门的消化道任何部分,但病变多见于末端回肠及邻近结肠,病变分布特点呈不对称性和节段性。内镜下可见病变分布呈节段性增殖样外观,有纵行和匍行性溃疡交错呈鹅卵石样,溃疡周围黏膜相对正常。肠壁僵硬,管腔狭窄,可见炎性息肉。非干酪样肉芽肿为CD的特征性改变,多位于黏膜下层,有的可在固有层中发现,检出率低,单一活检的发现率为10%。徐晓蓉等研究发现,在CD的诊断和病情评估中,EUS主要有以下表现 :①肠壁明显增厚,且其厚度是检测炎症活动最显著的参数;②由于肠壁脂肪浸润、水肿或纤维化导致肠壁分层的消失;③管腔纤维化可导致蠕动变慢,甚至有狭窄;④炎症病变不局限于肠壁,肠系膜外侧的脂肪变化或可提供更多炎症改变的信息;⑤病变周围可见多个肿大淋巴结,在缓解期CD也可见[18]。邱恩琪等研究显示,EUS诊断CD的灵敏度、特异度和准确度分别为 87.5%、87.8%和 87.6%[19]。

3.2 在CD鉴别诊断中的应用价值

3.2.1 对CD与结核的鉴别诊断

肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性感染,好发于回盲部,其内镜下表现为回盲部溃疡,且呈椭圆形或环状,与肠道长轴垂直。进行EUS扫查时,典型的肠结核病变可见溃疡处黏膜层缺失、病灶周边肠壁增厚,以固有肌层增厚为主,黏膜下层变窄,回声减弱[20]。Qiu等通过探究肠结核EUS特点发现,其EUS表现与CD鉴别阳性率只有30%[21]。肠结核和CD都是肉芽肿性疾病,但其特征不同,肠结核的肉芽肿为干酪样坏死,且通过聚合酶链反应可检测出结核分枝杆菌DNA;而CD患者的肉芽肿为非干酪样坏死,组织学对于两者鉴别有很大帮助。

3.2.2 对CD与原发性肠道淋巴瘤的鉴别诊断

原发性肠道淋巴瘤(primary intestinal lymphoma,PIL)与CD临床表现多样,常缺乏特异性表现,均可累及胃肠道的各个部位,好发于回肠末端。PIL是一种来源于胃肠黏膜下淋巴组织的结外型淋巴瘤,以非霍奇金淋巴瘤为主,内镜下表现为黏膜隆起呈息肉样、不规则溃疡、管壁增厚、管腔狭窄[22]。结直肠淋巴瘤EUS下特征表现为层次融合、肠壁增厚,层次模糊甚至消失,主要病变呈低回声,腹腔或腹膜后可见淋巴结肿大,或可融合,这些表现有助于PIL与CD及恶性肿瘤进行鉴别[21, 23]。

3.2.3 对CD与结肠癌的鉴别诊断

结肠癌早期临床表现无特异性,不易发现,内镜检查是早发现、早治疗最有效的方法。EUS下结直肠癌的病变多见黏膜不规则浸润生长,局部层次破坏,且随着恶性程度的提升其浸润深度也有所增加。程灿昌等研究发现,EUS对早期结直肠癌的诊断准确率为86.2%[24]。EUS结合病理组织学检查可明确诊断CD和早期结直肠癌。

3.3 超声内镜在IBD相关并发症诊断中的应用价值

3.3.1 在肛周病变中的应用

IBD合并肛周病变主要发生在CD患者中,且预示预后欠佳。肛周病变包括皮赘、肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等。Molteni等对20例合并瘘管的CD患者进行EUS检查,发现明确瘘管轨迹的有17例,敏感度高达85%[25]。相比体表超声和CT、MR等影像学检查,EUS因其距离病变更近,可减少干扰,且为连续检查,可更加直观、立体地呈现瘘管及脓肿的形态和走行,而且可同时行内镜下脓肿穿刺引流,或瘘管造影检查等,对肛周病变的评估具有重要作用[26]。

3.3.2 在IBD癌变监测中的应用

因为IBD而引起的炎症相关性结直肠癌(inflammation-related colorectal cancer,CRC)是长病程IBD患者最严重的并发症。与同年龄段普通人群相比,CD患者CRC发生风险增加2~3倍,UC患者CRC发生风险增加4~10倍[27]。由于炎症活动时背景黏膜大多存在不同程度充血、水肿、糜烂、溃疡及瘢痕病变,很难在内镜下活检区分异型增生抑或是炎症,从而干扰了异型增生及CRC的检出率。EUS对炎症背景下局限于黏膜及黏膜下浸润的CRC判断准确率欠佳,对于黏膜下层是否有浸润的假阳性率相对较高,仅依靠EUS来判断是不够的。有研究表明,内镜活检阴性的恶性病变,进行EUS引导下深挖取检的敏感度为90%[28]。

4 结语

综上,EUS可在观察全肠道黏膜情况的基础上,清晰显示管壁全层,包括壁外淋巴结及血管情况,对IBD的诊断与鉴别诊断、评估疾病的活动度和严重程度、预测复发及相关并发症的诊断等方面有很好的作用。同时对IBD相关并发症,如肠道狭窄、腹腔脓肿、肛瘘、肛周脓肿和肠道瘘管的诊断和治疗有良好的指导意义。但EUS为精细操作,对操作的医师要求较高,我国专职承担EUS检查的医师较少,EUS的发展还有很长的路要走。随着技术和器械的不断进步,EUS在IBD诊断和治疗中将发挥更多的作用。

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